Kommentar: Effizienz allein hilft nicht

Die Gesundheitspolitik wird durch den Dreiklang einer immer älter werdenden Gesellschaft, einer immer fortschrittlicheren Medizin und damit verbunden einer immer teureren Forschung bestimmt. Es sollte auch nicht unter den Tisch fallen, dass die große Zahl von Migranten und Flüchtlingen das Gesundheitssystem ebenfalls vor wachsende Herausforderungen stellt. Das führt zu steigenden Kosten, die Krankenkassen, aber auch „Leistungserbringer“ unter zunehmenden Druck setzen. Die Politik, Krankenkassen, Ärzte- und Pflegeorganisationen begegnen der Entwicklung seit Jahren mit einer bürokratisierten Effizienz und verbinden das Ganze mit einer gewollten Intransparenz, die es den Versicherten und Patienten unmöglich macht, zu verstehen, wo das System sich eigentlich hinbewegt. Bei immer wieder aufbrandender Kritik zeigen alle mit dem Finger aufeinander, doch zu einschneidenden Veränderungen kommt es nicht.

Es geht hier nicht darum, irgendjemanden anzuklagen oder schlecht zu machen. Es stellt sich nur die Frage, ob es sinnvoll ist, die Gesundheitsdebatte dauerhaft am eigentlichen Thema vorbeizuführen, das da heißt: Kosten!

Ein Blick in die politischen Programme der Parteien zeigt, dass für die nächste Legislaturperiode ein weiteres Mal versprochen wird, dass jeder Patient jede Versorgung erhalten werde, dass es keine Zwei-Klassen-Medizin geben werde und dass die Kosten nicht steigen dürften.

Die Arbeitsgruppe Gesundheit der CDU/CSU-Bundestagsfraktion verspricht, dass Innovationen und neue Wirkstoffe auf dem Arzneimittelmarkt den gesetzlich Versicherten schnell zur Verfügung stehen sollen. Gleichzeitig sollen durch das „Arzneimittelversorgungsstärkungsgesetz“ – schon das Wort ist eine Zumutung – Preissteigerungen weiterhin begrenzt werden. Kürzlich war zu lesen, dass in Deutschland Narkosemittel für ambulante Behandlungen knapp werden. Bei näherer Nachforschung hieß es, dass sehr viele Medikamente heute in China hergestellt werden, weil die Produktion in Deutschland zu teuer geworden sei. Die Versicherten und Patienten wissen das nicht. Die Pharmaforschung wiederum wird durch den verordneten Vorrang für Generika vermutlich auch nicht gerade beflügelt.

Durch die andauernde Entwicklung neuer Verschiebebahnhöfe zwischen Kassen und Leistungserbringern und durch neue Entgeltsysteme wird es auch nicht viel besser.

Bundesgesundheitsminister Hermann Gröhe (CDU) verspricht Rettung durch ein „Gesundheits-portal“ im Zuge der Digitalisierung. Darauf sollen alle wichtigen Informationen rund um das Gesundheitswesen zu finden sein, „mit hoher Qualität und zugleich verständlich und leicht zu erfassen“. Mal sehen, was daraus wird. Bisher ist von den Beteiligten der elektronische Austausch von Daten und der Ausbau einer Infrastruktur für Telematik jahrelang verzögert worden.

Es bleibt dabei, dass die allermeisten Patienten die Preise von Medikamenten und die Kosten ihrer Behandlung nicht kennen. Seit Jahren ist – insbesondere von den Liberalen – gefordert worden, daran etwas zu ändern. Geschehen ist nichts.

Die SPD und die Grünen wiederholen stattdessen ihre alte Forderung nach einer einheitlichen Bürgerversicherung, die sich vor allem dadurch auszeichnet, dass auch Mieten, Aktiengewinne und Zinsen zur Beitragsbemessung berücksichtigt werden. Beamte, Freiberufler, Selbständige und Politiker sollen ebenso zu dieser Versicherung herangezogen werden, wie alle anderen Arbeitnehmer. Die SPD verweist auf eine Studie der Bertelsmann-Stiftung, wonach der Staat in den nächsten 15 Jahren rund 60 Milliarden Euro einsparen könnte, wenn er die Beamten-Beihilfe zur privaten Krankenversicherung abschaffen würde. Das mag ja sein, erklärt aber nicht, warum und wie eine solche einheitliche Bürgerversicherung das Gesundheitssystem voranbringen soll. Wenn der Staat spart, müssen die Bürger die Kosten tragen. Der Präsident der Bundesärztekammer, Frank Ulrich Montgomery hat Recht, wenn er von der Bürgerversicherung sagt, dass sie nichts anderes sei als „der Totengräber des dualen Krankenversicherungssystems“.

Damit keine Missverständnisse aufkommen: Natürlich ist es sinnvoll, auch im Gesundheitswesen Effizienz anzustreben und Möglichkeiten der Rationalisierung aufzuspüren. Dazu kommt es auf Wettbewerb an. Die hehren Sprüche der Parteien von Solidarität, sozialer Gleichheit und Vollversorgung helfen allein nicht weiter.
Notwendig wäre es vielmehr, eine ehrliche Debatte über die Kosten im Gesundheitswesen so zu führen, dass sie von den Patienten auch verstanden wird. Dabei würde sich schnell zeigen, dass an einem dauerhaften Anstieg der Kosten kein Weg vorbeiführt. Leider traut sich bisher keiner wirklich an diese Debatte heran. Als der SPD-Politiker Wolfgang Clement in seiner Zeit als Bundeswirtschafts- und Arbeitsminister nur einmal laut überlegt hatte, dass die Deutschen ihre wachsenden Sozialversicherungskosten locker bewältigen könnten, wenn sie nur auf einen Tag Urlaub verzichten würden, hätte ihn das fast den Kopf gekostet.

Heute ist die Situation eine andere. Es gibt eine zunehmende Angst in der Bevölkerung vor einer unzureichenden Versorgung im Alter und vor dem Verlust der Humanität im Gesundheitswesen. Die Politik ignoriert diese Sorge. Das ist ein Fehler. Die konservativ strukturierte Gesundheitsbranche scheut in weiten Teilen ebenfalls substanzielle Veränderungen. So streiten die Apotheker auf aggressive Weise gegen den im Zeitalter des Online-Handels durchaus naheliegenden Online-Versand von Arzneimitteln. Auch Krankenhäuser wollen sich nach wie vor ungern vergleichen lassen.

Die deutsche Gesundheitspolitik braucht endlich eine Debatte über Effizienz UND Kosten UND Wettbewerb. Nur Wettbewerb schafft Vergleichsmöglichkeiten. Wer mehr Humanität, mehr Pflege, mehr ärztliche Zuwendung will, darf sich der Frage der Kosten nicht verweigern. Dazu muss er aber umfassend informiert werden, was heute nicht geschieht. Punkte im Programm der Politik sollten aber auch auf diesen Dreiklang hinarbeiten und diesen auch vermitteln: Effizienz – Kosten – Wettbewerb.

Die Liberalen machen immerhin einen Vorstoß in die richtige Richtung. Sie wollen die Budgetierung im Gesundheitswesen abschaffen und die Durchlässigkeit zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung erhöhen. Ebenso sollen die Versicherten Transparenz zu Leistungen und Kosten erhalten sowie zwischen verschiedenen Tarifen und Selbstbeteiligungen wählen können.

Hinweise auf besondere Themen, wie stationäre Versorgung (Einsparpotenzial und deren Auswirkungen), DRGs und deren aktuelle Anreizsysteme, weiteres Effizienzpotenzial in der ambulanten Versorgung und die Fragen rund um das Thema der Sektorengrenzen mit konkreten Vorstellungen zur Umsetzung durch die Politik, sucht man aktuell allerdings vergeblich.

Ähnlich geht es mit dem Thema Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz, kurz AMNOG genannt, weiter. Hier sucht man Ansätze von Reformen bei den Parteien ebenfalls vergeblich.

Maßgebliche Verhandlungsbasis stellt dabei der Zusatznutzen dar, den der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) aus Krankenkassen, Ärzten, Krankenhäusern und Patienten dem neuen Medikament zuvor attestiert hat. Die Entscheidung zum Zusatznutzen basiert zwar in erster Linie auf den klinischen Studiendaten des neuen Medikamentes im Vergleich zu einer auswählbaren, aber vom GBA vorgegebenen Vergleichstherapie.
Der Teufel steckt hier aber wie so oft im Detail. Für den erfolgreichen Market Access ist darüber hinaus eine Reihe von Faktoren entscheidend. Wie hoch ist der ungedeckte medizinische Bedarf? Inwiefern spielen langfristige Faktoren eine Rolle, die in kurzen klinischen Studien nicht abgebildet werden können? Welchen volkswirtschaftlichen Gesamtwert bringt eine neue Therapie im Vergleich zu ihren Kosten für das Gesundheitssystem? Welchen Stellenwert haben Schrittinnovationen in Deutschland? Welchen Fortschritt will und kann sich die Gesellschaft leisten? Wie ist das Unternehmen in Deutschland aufgestellt und welche Services, die über die Produktion von Arzneimitteln hinausgehen, werden von ihm erwartet?

Hier sollte die Politik nicht vergessen, dass das AMNOG und mit ihm die frühe Nutzenbewertung keineswegs fertig ausgereifte Systeme sind. In den nunmehr sechs Jahren seit Einführung der frühen Nutzenbewertung wurde das Verfahren bereits mehrfach angepasst. Die Politik hat das AMNOG immer als lernendes System beschrieben. Die AMNOG-Reform in 2016 war politisch einem Intressenausgleich geschuldet, hat aber viele Stakeholder dabei auch unzufrieden zurückgelassen. Aktuell findet sich in den Wahlprogrammen keine konkrete Aussage dazu. Eine Perspektive ist nicht erkennbar.

Eine ehrliche Diskussion und um das Thema der Kosten dabei nicht herumreden, wären wunschenswert. Aber dass Mut und Weitblick beim Thema Gesundheit vom Wähler nicht wirklich honoriert werden, zeigen viele Beispiele aus der Vergangenheit. Honoriert wird, wer sich für die Erhaltung des Krankenhauses, der Apotheke und des Landarztes vor Ort einsetzt.

Es wäre trotzdem schön, wenn sich Union, SPD, FDP und Grüne auf etwas mehr Mut und Weitblick besinnen könnten.

Autor:

Den gesundheitspolitischen Kommentar, der in der aktuellen Ausgabe von "Market Access & Health Policy" (Ausgabe 04/2017) veröffentlicht ist, verfasste Carl Graf von Hohenthal. Er hat als Partner das Berliner Büro von Brunswick aufgebaut und ist jetzt Senior Adviser. Er berät Kunden in allen Fragen der Unternehmens- und politischen Kommunikation. Vor seinem Wechsel zu Brunswick im März 2006 war er 25 Jahre als Journalist tätig. Zuletzt arbeitete er als stellvertretender Chefredakteur der „Welt“ und der „Berliner Morgenpost“. Davor berichtete er als Parlaments-Korrespondent für die „Frankfurter Allgemeine Zeitung“.
Kontakt: chohenthal@brunswickgroup.com