§ 116b SGB V
Die neue gesetzliche Regelung zum §116b SGB V umfasst insbesondere folgende Leistungen:
• Hochspezialisierte Leistungen (z.B. CT/MRT-gestützte schmerztherapeutische Leistungen),
• Schwere Verlaufsformen von Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen (z.B. onkologische Erkrankungen)
• Seltene Erkrankungen und Erkrankungszustände mit entsprechend geringen Fallzahlen (z.B. Mukoviszidose)
Mit der Anwendung des sogenannten Verbotsvorbehaltsprinzips, welches den raschen Zugang und damit auch die Erstattung neuer und innovativer Diagnostik- und Therapieverfahren ermöglicht, wird der bisher nur dem stationären Bereich vorbehaltene Grundsatz auf den neuen Versorgungssektor angewandt. Folglich können innovative Verfahren in der spezialfachärztlichen Versorgung grundsätzlich eingesetzt werden, sofern der G-BA diese Leistungen nicht ausdrücklich aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse ausgeschlossen hat.
Die Vergütung der ASV erfolgt auf Basis eines eigenen leistungs- und diagnosebezogenen Vergütungssystems (ambulantes Fallpauschalensystem), das durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) sowie den GKV-Spitzenverband (GKV-SV) zu entwickeln ist. In der Übergangsphase sind die Leistungen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach dem EBM als Einzelleistungen ohne Mengenbegrenzung abzurechnen, wobei Krankenhäuser aus Gründen der Investitionsförderung im Rahmen der dualen Finanzierung einen fünfprozentigen Abschlag auf die EBM-Vergütung hinnehmen müssen. Die Abrechnung der Leistungen erfolgt direkt mit den Krankenkassen, die auch zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit und Qualität verantwortlich sind. Eine Bedarfsplanung und Mengensteuerung innerhalb dieses neuen Versorgungssektors sind explizit nicht vorgesehen.
Vor- und Nachteile aus der Perspektive der Leistungserbringer
Ausgehend von einer Stärken-Schwächen-Analyse können für die beiden unterschiedlichen Leistungsbereiche jeweils spezifische Merkmale ermittelt werden, die zu Vor- aber auch Nachteilen der in diesem neuen Versorgungssektor spezialfachärztlich tätigen Leistungserbringer führen können (siehe Abb. 2). So bestehen beispielsweise für die Vertragsärzte Probleme darin, im Gegensatz zu den Krankenhäusern eine „rund um die Uhr Versorgung“ anbieten zu können. Ein Vorteil hingegen liegt in der persönlichen Leistungserbringung und dem daraus resultierenden festen Patientenstamm. Für die Krankenhäuser bedeutet eine ambulante Leistungserbringung oftmals eine organisatorische, aber auch infrastrukturelle Herausforderung, da der Klinikalltag überwiegend durch stationäre Behandlungsabläufe geprägt ist. Andererseits verfügen Krankenhäuser, die den Status eines §116b-Vertrages in der Vergangenheit schon erworben haben, bereits über einen längeren Erfahrungshorizont im Umgang mit diesem neuen Leistungssektor.
Kompromiss bei umstrittenen Kritikpunkten
Obwohl eine Novellierung des §116b-Paragraphen von fast allen Akteuren grundsätzlich positiv gesehen wurde, gab es nach der ersten Lesung im Bundestag sowie dem ersten Durchgang im Bundesrat weiterhin gravierende Kritikpunkte und divergierende Zielinteressen zwischen Bund und Ländern bei der Ausgestaltung dieses Versorgungssektors; bis hin zur Forderung des Bundesrates, die spezialfachärztliche Versorgung ganz aus dem GKV-VStG herauszunehmen und in einem eigenen Gesetz zu regeln, da die Länder ganz offensichtlich einen Kompetenzverlust und Beschränkung der Einflussnahmemöglichkeiten insbesondere bei der Krankenhausplanung befürchteten. Im Wege der Kompromissfindung wurden daher im Verlauf des Gesetzgebungsprozesses folgende wichtigen Regelungsdetails noch zusätzlich beschlossen:
Europapolitischer Stellenwert der ASV
Mit der Novellierung des §116b SGB V und der damit einhergehenden spezialfachärztlichen Versorgung folgt Deutschland schließlich einer europäischen Entwicklung, die in anderen EU-Mitgliedsstaaten bereits praktiziert wird. Gleichzeitig wurde im März dieses Jahres eine EU-Richtlinie über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung verabschiedet, um damit einen europaweit einheitlich geltenden Rechtsrahmen zur grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung zu schaffen. Laut der Richtlinie muss – im Gegensatz zu ambulanten Behandlungen ohne Übernachtung – bei „hochspezialisierten und kostenintensiven“ Leistungen, eine Vorabgenehmigung des Kostenträgers eingeholt werden. Welche Leistungen unter diese neue EU-Regelung fallen, obliegt dem nationalen Gesetzgeber.
Aus deutscher Sicht wäre damit künftig die Frage zu beantworten, ob der gesamte §116b-Leistungskatalog diesem Genehmigungsvorbehalt ausgesetzt oder ob beispielsweise eine vorab definierte Jahrestherapiekostengrenze als mögliche Entscheidungsregel herangezogen wird.
Industriepolitische Bewertung und Ausblick
Zur Behandlung komplexer Krankheitsbilder und als Reaktion auf eine Dynamisierung der Leistungsentwicklung stellt die Novellierung des §116b SGB V und die Schaffung eines neuen spezialfachärztlichen Versorgungssektors einen wichtigen Schritt in die richtige Richtung dar, die Schnittstellenproblematik zwischen ambulanter und stationärer Versorgung nachhaltig zu überwinden. Als positives Hauptaugenmerk lässt sich aus Industrieperspektive der direkte und rasche Zugang zu innovativen Diagnostik- und Therapieverfahren aufgrund des angewandten Verbotsvorbehalts hervorheben. Das wiederum unterstützt die Generierung von validen Daten unmittelbar aus der ambulanten Versorgung und ermöglicht im Rahmen der Versorgungsforschung neue Erkenntnisgewinne. Dazu lassen sich aus der gesetzlichen Regelung weitere Punkte unterstreichen, die positiv auf das Gesamtsystem wirken:
Trotz einer positiven Grundhaltung zu der vorgesehenen gesetzlichen Regelung dürfen folgende kritische Punkte nicht aus dem Blickfeld geraten:
Mit der Etablierung der spezialfachärztlichen Versorgung im Rahmen des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes wird eine neue strukturpolitische Maßnahme verfolgt, die sich wohltuend von vielen anderen Regelungen abhebt. So sehr der Grundgedanke breite Unterstützung erfahren sollte, gibt es bei der konkreten Umsetzung in die Versorgungspraxis noch eine Fülle wichtiger Detailfragen zu klären, die im Rahmen dieses Gesetzgebungsprozesses schon aus zeitlichen Gründen überhaupt nicht auf der Agenda standen. Umso mehr kommt es folglich darauf an, dass die weiteren Implementierungsprozesse zügig ausgestaltet werden.
Dem Gemeinsamen Bundesausschuss kommt dabei eine Schlüsselrolle zu, ob und mit welcher Qualität dieser neue Versorgungssektor sich etablieren wird. Der erforderliche Strukturwandel im deutschen Gesundheitswesen ist unabdingbar, wenn man den Anschluss an den medizinischen Fortschritt nicht verlieren möchte. Aber auch im europäischen Kontext wird der Aspekt der grenz-überschreitenden Gesundheitsversorgung sich zunehmend auf die Angebotsqualität des deutschen Gesundheitswesens auswirken. Der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung ist daher aus vielerlei Gründen eine große, aber auch positive Aufmerksamkeit zu schenken. <<
Zur Entstehungsgeschichte der ASV
Der enorme medizinische Fortschritt hat in den letzten Jahren dazu geführt, dass traditionell stationär durchgeführte Behandlungsmaßnahmen zunehmend im Rahmen ambulanter Leistungsstrukturen durchgeführt werden können. Von Seiten des Gesetzgebers gibt es daher schon langjährige Reformbestrebungen, diese historisch gewachsenen sektoralen Grenzen zwischen ambulant und stationär weiter zu entwickeln und den „Einstieg in eine ärztliche Versorgung ohne Sektorengrenzen“ als erklärtes politisches Ziel zu verfolgen. Bisherige und auch parteiübergreifende Bemühungen der Legislative zur Überwindung der Sektorengrenzen haben zwar ein differenziertes, aber strukturpolitisch dennoch einseitiges Leistungsangebot zu Gunsten einer Öffnung der Krankenhäuser hervorgebracht:
• Ambulantes Operieren (§115b SGB V) und
• Ambulante Versorgung am Krankenhaus (§116b SGB V).
Auch die Bemühungen zur Verbesserung von Behandlungsabläufen im Sinne der integrierten Versorgung haben im Ergebnis nicht zu einer nachhaltigen Überwindung der starren Sektorengrenzen geführt. Ganz im Gegenteil: Komplexität und Intransparenz des Systems wurden verstärkt. Dem Trend zur Dynamisierung der Leistungsentwicklung steht nach wie vor eine gelebte Sektorentrennung gegenüber, die weder ökonomisch noch versorgungspolitisch zu rechtfertigen ist. Dazu ist eine Über-, Unter- und Fehlversorgung im deutschen Gesundheitswesen trotz vorhandener Bedarfsplanung im ambulanten und stationären Bereich seit Jahren nachweislich existent. Quo vadis Reformpolitik?
Autor:
Roger Jaeckel ist Leiter Gesundheitspolitik bei GlaxoSmithKline GmbH & Co. KG
Dipl. Verw.wiss., European Master in Social Security, Lehrbeauftragter der Hochschule Neu-Ulm.
Kontakt: roger.r.jaeckel@gsk.com.
Details zum sektorübergreifenden Versorgungsausschuss (S-VA)
Der S-VA soll nach Aussage des Konzeptpapiers folgende Befugnisse und Aufträge erhalten:
• Die Möglichkeit, Planungsbezirke, bei Bedarf auch nur bezogen auf einzelne Arztgruppen, kleinräumiger und flexibler zu gestalten, um die Sitzverteilung besser steuern zu können. Heute sind die Planungsbezirke oftmals zu großräumig und wenig zielgenau ausgerichtet. Es darf nicht sein, dass die Überversorgung einer größeren Kreisstadt oder eines Stadtteils (etwa in Berlin, das mit 3,5 Mio. Einwohnern ein einziger Planungsbezirk ist) die Unterversorgung der kleineren Nachbarorte oder eines anderen Stadtteils statistisch nivelliert.
• Bei der Versorgungsplanung soll unterschieden werden können zwischen primärärztlicher Versorgung mit Haus-, Kinder- und Frauenärzten, der allgemeinen fachärztlichen Versorgung und der spezialisierten fachärztlichen Versorgung (insbesondere hochspezialisierte Fachärzte). Es sind jeweils abgestuft ein unterschiedliches Maß an Flächendeckung und Wohnortnähe zu bestimmen. Dabei ist zu prüfen, ob statt der reinen Planung nach Köpfen auch eine Planung unter Berücksichtigung der tatsächlichen ärztlichen Zeitkapazität umsetzbar ist.
• In einem sektorübergreifenden Ansatz ist auch das Potential des ambulanten Angebotes der Krankenhäuser in einer unterversorgten Region zu berücksichtigen. Darin liegt auch eine große Chance zur Lösung von Konflikten, etwa bei der Umsetzung des § 116b SGB V und anderer strittiger Fragen an der Schnittstelle ambulanter und stationärer Versor-gung. Dabei sind in unterversorgten Gebieten Institutsermächtigungen gegenüber Einzelermächtigungen zu bevorzugen.
• Den besonderen Anforderungen sowohl ländlicher als auch urbaner Strukturen ist Rechnung zu tragen. Die ärztliche Vergütung, die Organisation von Notdiensten und die Zulassungssteuerung müssen die unterschiedlichen Ausgangslagen in Metropolregionen und auf dem Land viel stärker berücksichtigen (können). Dazu gehört eine Orientierung der Versorgungsplanung an Erreichbarkeits- und Entfernungskriterien aus Sicht der Patienten.
• Um flexibel auch finanzielle Anreize für die Niederlassung in unterversorgten oder drohend unterversorgten Gebieten setzen zu können, erhält der Ausschuss die Möglichkeit, über einen neu einzurichtenden Strukturfonds, in dem ein Prozent der Gesamtvergütung der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung einfließen könnte, gezielte Maßnahmen zu ergreifen. Dazu könnten etwa Investitionskostenzuschüsse, Vergütungszuschläge oder auch die Förderung von Studenten gehören.
• Die konsequente Neuorganisation der Notdienstbezirke in den ländlichen Räumen hin zu weniger und dafür größeren Bezirken, so dass sich für den einzelnen Arzt die Zahl der Bereitschaftsdienste reduziert. Das Notdienstangebot der Krankenhäuser muss dabei mit einbezogen und beide Angebote idealerweise integriert werden. In diesem Zusammenhang ist die generelle Verpflichtung für niedergelassene Ärzte, am allgemeinärztlichen Notdienst teilzunehmen, zu überprüfen. Viele Fachärzte sind dazu fachlich gar nicht mehr in der Lage und delegieren ihre Verpflichtung an andere Ärzte. Die sektorübergreifende Zentralisierung des Notdienstangebotes bietet so die Chance, die Versorgung qualitativ zu verbessern, verlässliche und verbindliche, in der Region bekannte Anlaufstellen zu definieren und durch die sich ergebende Entlastung die ärztliche Niederlassung attraktiver zu machen. Dabei muss der Spagat zwischen einer höheren, weil mit geringeren Dienstpflichten verbundenen Attraktivität für den Arzt und der für die Patienten zumutbaren Entfernungen gelingen; Hausbesuche müssen Teil der Notdienstversorgung bleiben. Dies erfordert auch eine angemessene Honorierung des Notdienstangebotes.
Deswegen wird vorgeschlagen, dass künftig sichergestellt werden müsse, dass die Leitung in der medizinischen Versorgung eines MVZ rechtlich wie praktisch in ärztlicher Hand liegt, aber ebenso die sich aus dem Berufsrecht ergebende Therapie- und Weisungsfreiheit gewährleistet ist.
Um das zu erleichtern, soll nach Meinung der CSU-Gesundheitspolitiker die Rechtsform für MVZ auf Personengesellschaften und GmbHs beschränkt werden, während alle anderen Rechtsformen - wie Aktiengesellschaften - ausgeschlossen werden sollen.
Gleichstellung Vertragsarzt/MVZ
Doch auch Vertragsärzte müssten den MVZ in ihren Möglichkeiten gleichgestellt sein, insbesondere im Berufs- und Vertragsarzt-recht - was auch umgekehrt gelte. Denn nur so gebe es in Zukunft „gleich lange Spieße“.
Durch eine künftig über die S-VA kleinräumigere Versorgungsplanung solle zudem verhindert werden, dass MVZ Vertragsarztsitze in unterversorgten Gebieten innerhalb eines Landkreises oder Planungsbezirkes aufkaufen und an ihren Sitz verlegen können. Dies könne einhergehen mit der Auflage, durch Zweigstellen unterversorgte Bereiche mit zu betreuen.
Umgekehrt müsse es für einen bei einem MVZ (oder auch einem Vertragsarzt) angestellten Arzt aber auch möglich sein, eine eigene Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung zu erhalten, wenn das MVZ (oder der anstellende Vertragsarzt) auf diese Zulassung verzichten.
Grundsätzlich seien die Möglichkeiten, einen Vertragsarztsitz aus einem MVZ oder eine Praxis wieder herauszulösen zu flexibilisieren und anzugleichen.
Mobile Arztstationen, in denen Ärzte verschiedener Fachrichtungen regelmäßig, etwa an bestimmten Wochentagen, in ländlichen Regionen Sprechstunden anbieten, sind für die CSU eine weitere flexible Form, die medizinische Versorgung - gegebenenfalls mit angestellten Ärzten - sicherzustellen.
„Ein Teil des Gesamtkonzepts“
„Die Union hält an dem Ziel einer flächendeckenden medizinischen Versorgung in Deutschland fest. Angesichts eines zunehmenden Ärztemangels auf dem Land, der Altersstruktur der niedergelassenen Ärzte und des stark steigenden Anteils der Medizinstudentinnen ist dies eine große Herausforderung. Auch in den anderen Gesundheitsberufen wird der Bedarf an qualifiziertem Nachwuchs in den nächsten Jahren enorm wachsen. Es bedarf daher grundsätzlich einer Abkehr von der heutigen Systematik der Bedarfsplanung - hin zu einer auf den Patienten bezogenen Versorgungsorientierung. Da die Ursachen von vielschichtiger Natur sind, ist es erforderlich, zeitnah ein Bündel sachgerechter Maßnahmen zu ergreifen, um den für die Qualität der Patientenversorgung zu erwartenden negativen Folgen des Ärztemangels frühzeitig und nachhaltig zu begegnen. Dabei dürfen die Maßnahmen nicht nur auf den bestehenden Versorgungs- und Planungsstrukturen aufsetzen. Diese konnten und können nicht verhindern, dass es in einem insgesamt eher durch Hoch- und Überversorgung geprägten Land überhaupt zu Versorgungsengpässen kommt. Es werden kreative Maßnahmen und Ideen notwendig sein, um die Tätigkeit in der medizinischen Versorgung im und für den ländlichen Raum attraktiv zu halten. Darüber hinaus sind weitere Strukturreformen nötig, um bestehende Versorgungsprobleme zu lösen und unnötige Kosten zu vermeiden. Dazu gehört es ausdrücklich auch, vorhandene Effizienzreserven an der Sektorengrenze ambulanter und stationärer Versorgung zu heben und Fehlsteuerungen zu vermeiden. Erst eine solche Reform der medizinischen Versorgung in Deutschland ergänzt die zurückliegende Finanzierungsreform zu einem Gesamtkonzept.“
Ein Modell wäre, dass der Hausarzt in einem Dorf nur an zwei bis drei Tagen der Woche präsent ist, in der restlichen Zeit wird die Praxis abwechselnd von Fachärzten besetzt. Dadurch könnte die Grundversorgung in größeren Gebieten mit weniger Ärzten gewährleistet werden. Sie kann so auch eine Form der Filialisierung von Praxen darstellen. Die betroffenen Kommunen seien zudem aufgefordert, sich finanziell, organisatorisch und planungsrechtlich an der Einrichtung solcher Arztstationen zu beteiligen.
Gleichstellung Arzt/Krankenhaus
„Gleich lange Spieße“ werden nicht nur zwischen Vertragsärzten und MVZ gefordert, sondern auch als Maßgabe für einheitliche Rahmenbedingungen und Vergütungen an der Sektorengrenze gesehen. Will heißen: Künftig soll es gleiche Voraussetzungen in der ambulanten Versorgung geben, in denen sowohl niedergelassene Ärzte als auch stationäre Einrichtungen aktiv sind.
Dafür braucht es nach Meinung der Gesundheitspolitker einen sektorübergreifenden Ordnungsrahmen, wozu vor allem einheitliche Qualitätskriterien für die Erbringung solcher Leistungen zählen würden. Dazu gehöre eine Regelung, dass künftig auch am Krankenhaus jeder Arzt die für niedergelassene Ärzte geltende Mindestmenge erfüllen muss. Zumindest müsse die nötige Facharztkompetenz sowie ent-sprechend qualifiziertes Personal ausreichend und dauerhaft verfügbar sein.
Ebenso wird die Einführung einer einheitlichen pauschalierten Vergütung für ärztliche Leistungen, die sowohl im niedergelassenen Bereich als auch am Krankenhaus erbracht werden können, angeregt. Dies gelte insbesondere für die Leistungen nach §115b (ambulantes Operieren) und 116b SGB V. Aber auch die vor- und nachoperativen ambulanten Leistungen sollten Bestandteil der Pauschale sein.
Und auch hier kommt nach Willen der Politiker wieder der sektorübergreifende regionale Versorgungsausschuss (S-VA) ins Spiel: Er soll auch für diesen Bereich einheitlich die Zulassungsentscheidung treffen. Alternativ könne aber auch darüber nachgedacht werden, spezialärztliche Bereiche (§§ 115b und 116b SGB V) ausschließlich in die Obhut selektivvertraglicher Vereinbarungen zu stellen. In diesem Fall müsste der S-VA zumindest das von den Krankenkassen für ihre Versicherten sicherzustellende Mindestangebot definieren.
Um die Kooperation von niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern zu stärken, soll deren Zusammenarbeit ganz praktisch vereinfacht werden. Dazu werden folgende Maßnahmen vorgeschlagen:
• Flexiblere Gestatung der Beschränkung der Mitarbeit von niedergelassenen Ärzten in Krankenhäusern (bisher: 13 Stunden pro Woche)
• Stärkung des Belegarztwesens, mit dem Ziel, im ländlichen Raum stationäre Fachabteilungen und die durch das Belegarztwesen gelebte sektorübergreifende und kostengünstige Versorgung aufrechterhalten zu können. Hierzu muss die Vergütung leistungsgerecht sein. Vor diesem Hintergrund ist auf Seiten der Krankenhäuser der bereits bisher praktizierte Ansatz der gesonderten Kostenkalkulation für DRG-Belegfallpauschalen konsequent weiter zu verfolgen. Und im Rahmen der Gesamtvergütung ist ebenfalls eine sachgerechte Bewertung der Leistungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) notwendig.
• Eine Verbesserung des Entlassmanagements nach einer Krankenhausbehandlung, da sich die mit der Einführung eines verpflichtenden Entlassmanagements (§ 11 Abs. 4 SGB V) verbundenen Erwartungen sich in der Praxis nicht erfüllt hätten. <<