Rasante Entwicklung bei der CED-Therapie: Neue Medikamente für Morbus Crohn und Colitis ulcerosa
Erst im vergangenen Jahr hat die DGVS die S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa“ aktualisiert und dabei zwei Medikamente neu aufgenommen – doch bereits jetzt gibt es zwei weitere medikamentöse Behandlungsoptionen, die noch nicht berücksichtigt sind. „Aktuell können die Leitlinien nicht mit der rasanten Entwicklung neuer Therapie-Optionen schritthalten“, sagt PD Dr. med. Birgit Terjung, Ärztliche Direktorin der GFO Kliniken Bonn und Mediensprecherin der DGVS. Eine Erweiterung des Behandlungsspektrums sei jedoch dringend erwünscht, denn nicht alle Betroffenen sprechen gleich gut und dauerhaft auf die verfügbaren Medikamente an. Jeder neue Wirkstoff biete daher eine neue Chance, den Darm zu retten – und damit die operative Entfernung des schwer entzündeten Organs als ultima ratio zu vermeiden.
Neue Biologika für die CED-Behandlung
Die konventionelle Therapie von CED besteht in der Regel zunächst aus einer Entzündungshemmung und Steroiden, auch Immunsuppressiva werden häufig eingesetzt. In den vergangenen zehn Jahren haben vor allem neue Wirkstoffe aus der Klasse der Biologika die Therapie der CED revolutioniert. „Dabei handelt es sich um sogenannte monoklonale Antikörper, die gezielt gegen Immunbotenstoffe oder ihre Rezeptoren wirken und so das Entzündungsgeschehen durchbrechen“, erläutert Dr. med. Elena Sonnenberg, Oberärztin an der Klinik für Gastroenterologie der Charité am Campus Benjamin Franklin. Mit Mirikizumab hat erst im Mai ein weiterer Vertreter dieser Wirkstoffklasse die Zulassung für die Colitis ulcerosa erhalten; im Herbst wird zudem Risankizumab für die Behandlung des Morbus Crohn zugelassen, seine Eignung für die Colitis wird derzeit noch in Studien überprüft. Biologika müssen jedoch bisher meist gespritzt werden und kommen in der Regel erst dann zum Einsatz, wenn die konventionelle Therapie nicht ausreicht oder nicht vertragen wird
JAK-Inhibitoren – in Tablettenform verfügbar
Dagegen können die Wirkstoffe aus der noch jungen Substanzgruppe der Januskinase-Inhibitoren (JAK) in Tablettenform eingenommen werden. Sie wirken immunmodulierend, indem sie wichtige Signalwege des Immunsystems blockieren. Sie besitzen derzeit eine Zulassung für mittelschwere und schwere Verläufe, die nur unzureichend mit konventionellen Mitteln behandelt werden können. „Nachdem gerade erst mit Filgotinib der zweite JAK in die Leitlinie aufgenommen wurde, hat im Juli 2022 auch Upadacitinib die Zulassung für die Behandlung der Colitis ulcerosa erhalten“, sagt Sonnenberg. Im April diesen Jahres sei Upadacitinib als bisher einziger JAK-Inhibitor dann auch für den Morbus Crohn zugelassen worden.
Sowohl bei den bisherigen Biologika als auch bei JAK stehen damit nun Substanzen mit hoher Wirkstärke mit deutlich weniger Nebenwirkungen als eine Kortisontherapie zur Verfügung als noch vor wenigen Jahren. Daher sollten die Wirkstoffe aus Sicht Sonnenbergs möglichst früh im Krankheitsverlauf zum Einsatz kommen. In Studien zu Upadacitinib sprachen immerhin drei Viertel der Colitis-Patienten auf das Medikament an, bei rund einem Drittel verschwanden sogar alle Symptome. Ebenfalls als vielversprechend schätzen Experten die sogenannten S1P-Rezeptor-Modulatoren ein: In Ozanimod hat ein solcher Wirkstoff im vergangenen Jahr bereits Eingang in die Leitlinie Colitis ulcerosa gefunden, ein weiterer wird voraussichtlich 2024 zugelassen.
Zur Priorisierung der Medikamente sind Head-to-Head-Studien gefordert
Eine Priorisierung all dieser unterschiedlichen Wirkstoffe ist nach Ansicht der DGVS-Expertinnen zum gegenwärtigen Zeitpunkt weder möglich noch sinnvoll. „Es gibt leider noch keine Biomarker, anhand derer man vorhersagen könnte, welches Medikament für welchen Patienten geeignet ist“, sagt Sonnenberg. Die Entscheidung für den einen oder den anderen Wirkstoff müsse stets individuell getroffen werden – anhand einer Vielzahl von Kriterien, wie etwa dem Alter, der Krankheitsaktivität, Komorbiditäten oder bei jungen Frauen auch eine geplante Schwangerschaft.
Erleichtert werden könnte die Therapieentscheidung in Zukunft durch so genannte Head-to-Head-Studien, in denen unterschiedliche Wirkstoffe direkt gegeneinander getestet werden, anstatt in den üblichen Placebo-Studie. „Der Test gegen Placebo zeigt nur, ob ein Medikament allgemein die erhoffte Wirkung hat. In Head-to-Head-Studien kann direkt individuell der Wirkstoff mit der größten Wirksamkeit und den geringsten Nebenwirkungen identifiziert werden. Dringend sollten Forschungsbemühungen um mögliche Prädiktoren für das Therapieansprechen vorangetrieben werden“, so Sonnenberg. Trotz der noch bestehenden Fragezeichen ist DGVS-Expertin Terjung zuversichtlich: „Die neuen Therapie-Optionen machen den vielen CED-Betroffenen Mut und stiften Hoffnung, dass in kommender Zeit für jeden und jede ein Medikament zur Verfügung steht, das nicht nur ein Langzeitansprechen bewirken kann, sondern auch eine Abheilung der Schleimhautentzündung“, sagt DGVS-Expertin Terjung abschließend.
